Formulario Pacientes

Nombre del paciente *

Apellidos del paciente *

Tipo de identificación: *

Identificación del Paciente: *

Edad paciente: *

Código País *

Telefono *

Correo electronico *

¿Cuenta con convenio?: *

Cirugia: *

Tipo de moneda *

¿Tiene referencia médica?:*

Nombre del médico tratante: *

Especialidad: *

Tiempo en SOP: *

Tipo de Anestesia: *

Tipo de estancia: *

Tiempo en sala de recuperación: *

Biopsia: *

¿Requiere insumos especiales? *

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