Hombre que tiene sexo con hombre (HSH)
SiNo
Mujer transgénero (M Trans)
SiNo
Pareja serodiscordante*
*Pareja serodiscordante: Significa que la pareja del interesado es VIH positivo.
SiNo
Uso drogas Intravenosas
SiNo
Edad igual o mayor a 18 años
SiNo
Peso igual o mayor a 35 kg
SiNo
Diagnóstico por VIH positivo
SiNo
Enfermedad renal conocida*
*Enfermedad renal: insuficiencia renal, enfermedad renal crónica, paciente unirenal (posee únicamente 1 riñón), diálisis en el presente o pasado.
SiNo
Utiliza alguno de los medicamentos orales citados a continuación: Aciclovir, Valaciclovir, Ganciclovir, Valganciclovir, Gentamicina, Amikacina, Neomicina, Estreptomicina, Tobramicina.
SiNo
Favor descargar el consentimiento informado y adjuntarlo nuevamente firmado, junto a una copia de su cédula de identidad por ambos lados o su pasaporte.
Ambos documentos son indispensables para el envío del formulario.
Descargar Consentimiento informado PrEP
Adjuntar copia del documento de identificación aquí:*
Adjuntar consentimiento informado aquí:*
En caso de contar con receta médica, no es necesario realizar este proceso. Favor enviar la receta comunicándose directamente con Farmacia La Botica: WhatsApp 6026-8422
Ingrese su firma lo más similar a la de la cédula:*
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