pruebaformulario - Hospital Metropolitano

    Conocé si calificás para PrEP (filtro inicial)

    Marcá una casilla en cada una de las siguientes opciones para conocer si calificás para el programa:

    Hombre que tiene sexo con hombre (HSH)

    SiNo

    Mujer transgénero (M Trans)

    SiNo

    Pareja serodiscordante*

    *Pareja serodiscordante: Significa que la pareja del interesado es VIH positivo.

    SiNo

    Uso drogas Intravenosas

    SiNo

    Edad igual o mayor a 18 años

    SiNo

    Peso igual o mayor a 35 kg

    SiNo

    Diagnóstico por VIH positivo

    SiNo

    Enfermedad renal conocida*

    *Enfermedad renal: insuficiencia renal, enfermedad renal crónica, paciente unirenal (posee únicamente 1 riñón), diálisis en el presente o pasado.

    SiNo

    Utiliza alguno de los medicamentos orales citados a continuación: Aciclovir, Valaciclovir, Ganciclovir, Valganciclovir, Gentamicina, Amikacina, Neomicina, Estreptomicina, Tobramicina.

    SiNo

    Nombre*

    Apellidos*

    Correo*

    Número de télefono*

    Sede de preferencia*

    Favor descargar el consentimiento informado y adjuntarlo nuevamente firmado, junto a una copia de su cédula de identidad por ambos lados o su pasaporte.

    Ambos documentos son indispensables para el envío del formulario.

    Descargar Consentimiento informado PrEP

    Adjuntar copia del documento de identificación aquí:*

    Adjuntar consentimiento informado aquí:*

    En caso de contar con receta médica, no es necesario realizar este proceso. Favor enviar la receta comunicándose directamente con Farmacia La Botica: WhatsApp 6026-8422

    Ingrese su firma lo más similar a la de la cédula:*

    +506 2521-9595 | [email protected] | Todos los derechos reservados © 2021 | Política de Privacidad